Em Diagnóstico e destino, Vittorio Lingiardi oferece uma introdução preciosa aos efeitos dos diagnósticos em medicina de modo geral e em psiquiatria em particular. Ao abordar um tema essencial na prática de médicos, psiquiatras, psicólogos e psicanalistas, Lingiardi expõe os dilemas da relação médico-paciente, que é, na maioria das vezes, uma relação entre a doença e o médico. Cabe a ele, que supostamente ancora seu saber em “evidências” objetivas, encontrar seu lugar em meio ao desejo de ser respeitado, objetivo, confiável e simpático ao mesmo tempo que espera que suas orientações sejam cumpridas e que não enfrente perguntas demais, não perca tempo e evite críticas.
O autor não se decide diante de certos conceitos. Faz uma crítica contundente a Susan Sontag, empenhada em desvalorizar os aspectos psicológicos associados às doenças a partir das metáforas que lhes são associadas pela cultura. Ao mesmo tempo, Lingiardi relativiza o valor das teorias de orientação psicossomática que propõem a análise de fatores psíquicos na origem das doenças. Ele acolhe a interação entre psiquismo e doença de maneira mais clara a partir do momento em que ela já existe.
O psicanalista bem sabe que por vezes o paciente, embora possa se queixar dos males causados pelos sintomas, encobre algo que ele de- seja, na realidade, conservar
Lingiardi não pondera que, embora o aparato biológico seja cada vez mais conhecido, esse saber não deve descartar jamais a possibilidade de uma causa psicológica associada à origem da doença. Sabemos que o psiquismo atua sobre o organismo o tempo todo. Um pensamento ou mesmo um sonho podem acelerar os batimentos cardíacos, para citarmos uma situação simples do cotidiano. Não devemos descartar jamais a “teoria” que cada paciente constrói sobre o adoecimento. Ela contém alguma verdade e pode ser instrumento poderoso para a cura na medida em que favoreceria o comprometimento do paciente com o tratamento.
O psicanalista bem sabe que por vezes o paciente, embora possa se queixar dos males causados pelos sintomas, encobre algo que ele deseja, na realidade, conservar. Sabemos todos que, para alguns, a doença pode implicar ganhos secundários — aqueles que Lingiardi chama de “vantagens” —, benefícios paradoxais como, por exemplo, atenção e cuidados de pessoas próximas ou, em um plano menos evidente, a repetição de histórias familiares.
Uma das teses centrais do livro sustenta que a anamnese propicia os relatos que subjetivam as alterações orgânicas. A anamnese seria uma narrativa a duas vozes, feita de perguntas e respostas, lembranças, divagações (incômodas para o médico) e comentários. Lingiardi lembra que, segundo Donald Winnicott, a anamnese pode também ser considerada uma “talking cure” (cura pela fala), como a psicanálise. A escuta cuidadosa das anamneses faria parte do que Oliver Sacks, citado por Lingiardi, designa como a diferença entre “cura” (cure) e “cuidado” (care).
Da escuta ao olhar
Lembremos que, à medida que a medicina adquiriu mais recursos terapêuticos, ela deixou de ser uma atividade em que prevalecia a escuta (e o médico tinha pouco mais a oferecer do que um prognóstico). Transformou-se em uma clínica do olhar (basta pensarmos na quantidade e sofisticação dos exames de imagem). Tornou-se aos poucos o que Foucault chamou de “medicina botânica”, restrita a um esforço de classificação das doenças. Médico e paciente aprenderam a deixar as subjetividades de lado. A descoberta freudiana não deve ter nascido por acaso na passagem do século 19 para o 20. A psicanálise propôs um resgate do sujeito descartado pela medicina por causa da influência da filosofia positivista e do avanço científico extraordinário que aconteceu nesse período.
Em tempos de medicalização excessiva, vivemos rodeados por diagnósticos que beneficiam a indústria farmacêutica
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Lingiardi dedica a parte final de Diagnóstico e destino à nomenclatura psiquiátrica. Em tempos de medicalização indiscriminada e excessiva dos assim ditos transtornos psíquicos, vivemos rodeados por uma infinidade de diagnósticos que beneficiam primordialmente a indústria farmacêutica. Somos candidatos muitas vezes a mais de um dos rótulos disponíveis no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), tido como a bíblia da psiquiatria, atualmente em sua quinta edição. Criado nos anos 50, período que coincide com o surgimento das primeiras drogas psiquiátricas, tinha no início 130 páginas e um elenco de pouco mais de cem diagnósticos. Hoje conta com cerca de mil páginas e mais de trezentos diagnósticos. Ele se restringe a uma descrição, frequentemente imprecisa, de sinais e sintomas, sem nenhuma preocupação com suas origens e sem a proposição de caminhos terapêuticos. Não só existem diagnósticos “da moda” como também, segundo Lingiardi, as seguradoras oferecem reembolso apenas mediante um diagnóstico e, por vezes, numa pretensão absurda, uma previsão do tempo de tratamento.
Efeitos colaterais
Devemos considerar que há situações graves em que a medicação pode ser necessária, mas a promessa de que existem comprimidos capazes de solucionar as angústias inerentes à condição humana encobre os efeitos colaterais, por vezes combatidos com novas drogas, sem levar também em conta o fato de que no caso de alguns medicamentos a redução de sintomas é devida, em grande parte, ao efeito placebo. Nomear uma crise de angústia como “síndrome do pânico” cria um efeito reducionista: em vez de buscar as causas do mal-estar, os pacientes se restringem a narrar os detalhes minuciosos de suas crises.
Ao discutir a relação entre fatores constitutivos e adquiridos ao longo da história de cada um, Lingiardi cita Freud: “A depender do estado de nossa compreensão, avaliaremos diferentemente a participação da constituição ou da experiência em cada caso, e nos reservaremos o direito de mudar nosso julgamento no caso de mudança do conhecimento dos fatos. Afinal pode-se lançar a hipótese de que a própria constituição seja o acúmulo de influências causais na série infinitamente ampla de antepassados” (grifo meu).
Por fim, Lingiardi reitera a importância da entrevista cuidadosa em contraponto às breves consultas que levam à aplicação mecânica do rótulo da moda, sem falar dos autodiagnósticos que a resposta a questionários padronizados abundantes na internet oferece aos curiosos.
Quem escreveu esse texto
Paulo Schiller
Matéria publicada na edição impressa #47 em maio de 2021.
