Saúde como direito

Em 1988, o Brasil constitucionalizou o direito à saúde como um direito para todas as pessoas em seu território, a ser protegido e promovido pelo poder público. Hoje, em meio a uma pandemia, refletimos sobre o quanto os desejos institucionalizados pela Constituinte e promovidos pelo movimento sanitarista se traduziram em maior bem-estar para a população e se houve redução das desigualdades em saúde no país. Reconhecer a saúde como um direito constitucional e humano fez diferença para a vida das pessoas? O que aprendemos nas últimas três décadas sobre a efetivação desse direito? Estas perguntas, às quais a pandemia nos tornou tão sensíveis, motivam os esforços de Octávio L. M. Ferraz em Health as a Human Right: The Politics and Judicialisation of Health in Brazil (Saúde como um direito humano: a política e a judicialização da saúde no Brasil), que saiu em dezembro pela Cambridge University Press, ainda sem tradução por aqui. 

Ao se debruçar sobre as questões, o autor se lança sobre duas dimensões do reconhecimento constitucional de direitos sociais: direito a uma política pública e direito à proteção judicial.

De um lado, constitucionalizar o direito à saúde pode ser visto como uma demanda por política pública, como parte de uma agenda mais ampla de grupos profissionais, da sociedade civil e de movimentos sociais pela institucionalização de um sistema universal, público e gratuito de promoção e proteção da saúde. 

A sobreposição das desigualdades torna o direito de litigar pela saúde um privilégio de poucos 

Tornar a saúde um direito constitucional, isto é, mais que um interesse político, confere a essa demanda o reconhecimento institucional de que saúde é uma política fundante, um interesse a ser protegido sempre, independente de maiorias políticas. 

Como demonstra a parte 1 do livro, esse primeiro sentido da constitucionalização do direito teve resultados importantes para a promoção da saúde pelo Brasil. Analisando indicadores de saúde pública como mortalidade infantil, Ferraz mostra como constitucionalizar o direito e torná-lo, assim, um mandamento político para Legislativo e Executivo, se traduziu em expansão da política pública de saúde e consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Não é, contudo, um resultado perfeito — a política de saúde é cronicamente subfinanciada e distribuída de maneira desigual, mais recursos são necessários, especialmente para a atenção sobre regiões e grupos historicamente marginalizados. As desigualdades raciais, sociais e de gênero que marcam a realidade brasileira também permeiam esses indicadores. 

De outro lado, constitucionalizar o direito à saúde é uma decisão que convida juízes/as, promotores/as, defensores/as públicos/as e advogados/as para a discussão do que é saúde. Ao transformar um “interesse” em “norma jurídica”, de status constitucional, o Brasil em 1988 criou tanto o dever do Estado em promover a saúde como a possibilidade de esse direito ser levado a tribunais e definido por juízes/as. Criam-se as condições para o fenômeno chamado “judicialização da saúde”, tema a que Ferraz dedica a segunda parte do livro. 

Chama-se de judicialização da saúde o volume e a relevância da interferência judicial sobre o sus a partir de uma avalanche de ações judiciais requerendo tratamentos, medicamentos e serviços de saúde. Essas ações são decididas em favor dos demandantes em mais de 80% dos casos, chegando a 100% em alguns tribunais. Como juízes e tribunais definem o direito à saúde como “direito a tudo”, basta apresentar na ação uma receita médica que magistradas/os irão conceder o pedido e desconsiderar a defesa de gestores/as do SUS. 

Desigualdades

Ferraz foi um dos pioneiros nos estudos empíricos sobre o tema, aliando conhecimento jurídico aos de saúde pública. No livro, ele traça um quadro geral sobre os números dessa judicialização em escala nacional, especialmente a partir de dados disponibilizados pelo Conselho Nacional de Justiça: uma média entre 117 mil e 215 mil novas ações em saúde todos os anos, com custos crescentes, de R$ 2 bilhões em 2009 a R$ 7 bilhões em 2016 (3% do orçamento público total destinado à política de saúde). 
Reclamar acesso à saúde por meio dos tribunais pode ser um recurso importante para a correção de ineficiências ou problemas da política de saúde. Essas ações, no entanto, são em geral demandas individuais por tratamentos e medicamentos, muitas vezes de alto custo e não incorporados pela política pública por serem pouco custo-efetivos (muito caros e com efetividade baixa se comparados a similares disponíveis no sistema público). 

Além de objeções ao que essas ações em geral requerem, o autor explora especialmente o problema de quem está efetivamente litigando. As ações judiciais em saúde não estão distribuídas de forma homogênea entre as regiões e estados do Brasil, pois são concentradas em locais com os melhores indicadores socioeconômicos, especialmente nas regiões Sul e Sudeste. A judicialização, assim, estaria correlacionada a riqueza e desenvolvimento. As regiões que mais precisariam de recursos e investimento em saúde — as mais pobres e mais distantes dos grandes centros econômicos — não estariam sendo contempladas por essas demandas judiciais. A desigualdade em acessar saúde se replicaria também na possibilidade de litigar esse direito e levá-lo aos tribunais. 

Esta é a principal contribuição do livro: ao estudar quais são as condições e os custos de oportunidade que permitem que pessoas judicializem o direito à saúde em algumas regiões e não em outras, Ferraz mostra como a sobreposição das desigualdades que afetam o país se replica na judicialização da saúde. A falta de renda e de acesso à saúde, à educação e à Justiça torna o direito de litigar pela saúde perante juízes/as e tribunais também um privilégio de poucos/as. 

Mas expandir o acesso à Justiça seria a solução para as desigualdades em saúde? Não seria o caso. De um lado, as organizações do sistema de Justiça não são as melhores tomadoras de decisão sobre saúde, quer porque não detêm competência técnica para avaliar os problemas complexos que marcam a política de saúde, quer porque não possuem legitimidade democrática para realizar as escolhas trágicas que envolvem alocar recursos em prioridades de saúde. Ferraz propõe algumas hipóteses em que o controle judicial pode ser adequado, mas sua posição é francamente cética. Da forma como ocorre no Brasil (o que Ferraz chama de “modelo brasileiro de judicialização”), ampliar ainda mais as possibilidades de controle judicial importaria em retirar ainda mais recursos do sus, especialmente grave em um cenário de crise econômica e restrições orçamentárias. 

A capa do livro, uma fotografia de Araquém Alcântara de seu livro Mais Médicos (TerraBrasil, 2015), mostra o médico cubano Abel del Toro Pereza prestando assistência a uma criança com o braço quebrado em uma clínica improvisada em um barco na Amazônia. A foto aproxima os/as leitores/as do principal objetivo do livro: tratar do direito à saúde tal como realizado pelo sistema público, por profissionais de saúde e pacientes, nas condições desiguais que marcam o Brasil. Pela imagem, a saúde como um direito não é “um problema jurídico”. É, principalmente, um problema de definição de prioridades em uma política pública, de luta de grupos políticos e sociedade civil em um ambiente de desigualdades extremas. 

Desde que a foto foi tirada, o programa Mais Médicos, criado em 2013, foi extinto pelo governo Bolsonaro e substituído pelo Médicos pelo Brasil. Cuba saiu do primeiro programa alguns meses antes de sua extinção, após falas “ameaçadoras e depreciativas” de Jair Bolsonaro. À espera da revalidação de seus diplomas e reincorporação no novo programa, quase 2 mil médicos cubanos permaneciam fora da atividade no início da pandemia. Não é coincidência que o Amazonas tenha sido um dos primeiros estados a ver seu sistema de saúde entrar em colapso com a Covid-19 diante da falta de médicos, leitos e equipamentos nos hospitais. 

A mensagem final de Ferraz ganha, assim, retumbância na pandemia. Efetivar a saúde como um direito humano no país não é o resultado da expansão do sistema de Justiça, de prerrogativas de juízes/as e da atuação de tribunais. Efetivar a saúde depende do fortalecimento do SUS.